Falling From Grace
Perceptie van het veiligheidsrisico
Valpartijen van hoogte vormen een belangrijk deel van de ernstige en dodelijke ongevallen op het werk en thuis in veel landen over de hele wereld. In dit artikel betoogt Andrew Sharman dat we werknemers moeten stimuleren en in staat moeten stellen anders te denken over hoe zij risico's op de werkplek zien.
We hebben ze allemaal gezien, nietwaar? De beelden in tijdschriften en op internet, die adrenalineverslaafde waaghalzen die vastbesloten zijn extreme sporten te beoefenen. Telkens als we ze zien, haperen we naar adem als we zien hoe ze voortdurend hun grenzen verleggen, terwijl ze tegelijkertijd zorgvuldig de ultrafijne balans tussen leven en dood bewaren. Als we verwonderd toekijken, zijn we dan getuige van een superhoog niveau van vaardigheid, aangeleerd door jaren van toegewijde oefening? Maar terwijl we vol ongeloof toekijken, vragen we ons af of ze gewoon geluk hebben of gewoon dom zijn. Wat zit er in hun hoofd? Waarom doen ze het?
Voor alle duidelijkheid, ik heb nogal wat ongewone hobby's. BASE-jumping, paragliding, kajakken op zee, motorrijden en zwemmen met haaien zouden allemaal voorkomen in het gedeelte "Hobby's en interesses" van mijn CV. Maar ik heb het hier niet over dit soort activiteiten; voor alle duidelijkheid: ik beschouw ze niet eens als 'extreme' sporten. Het zijn, althans voor mij, gewoon activiteiten met een zekere mate van risico die beheerst moet worden, net als voetbal, rugby; vechtsporten, trail running - en, aantoonbaar, zelfs pingpong en bijna elke andere sport die je kunt bedenken. Ik heb het eerder over die idioten op ladders.
De kerel die het dak repareert. De vrouw die de nieuwe satellietschotel installeert. Die twee mannen die zich realiseren dat ze niet genoeg steigers hebben en dus een alternatieve toegang creëren met wat er maar voorhanden is. De arbeider die zich uitstrekt om een kabel te verbinden die net buiten bereik ligt. De monteur die een kapotte straatlantaarn vervangt. De schilder die zich uitstrekt om dat laatste beetje te pakken... Deze luchtacrobaten zijn zo populair geworden dat er nu zelfs speciale PowerPoint-diavoorstellingen rondgaan met foto's van dergelijke hoogstandjes, die meestal een schuldig gegiechel teweegbrengen en vaak worden opgenomen in gesprekken over veiligheidstools.
Het maakt niet uit waar ter wereld we zijn, we zullen waarschijnlijk ergens minstens één "idioot op een ladder" of werkend op hoogte aantreffen. Sommigen van u, als gezondheids- en veiligheidsdeskundigen of operationele managers, hebben ze misschien zelfs op uw eigen werkplek aangetroffen. Vorige week nog keek de fabrieksmanager met wie ik op bezoek was, dubbel toen we een hoek omsloegen en daar een vorkheftruck aantroffen met draaiende motor en bestuurder op zijn plaats, met de vorken op maximale hoogte, met een 'werkplatform' van een oude pallet, waarop de langste ladder stond die ik ooit had gezien. Helemaal bovenaan, vele meters boven ons, stond een onverschrokken onderhoudsmonteur - duidelijk geen last van hoogtevrees - met een sleutel in de hand te proberen een lekkende leiding te repareren. Een paar meter verderop lag een stapel tijdelijke steigerpijpen en klemmen, die er gewoon om smeekte te worden opgemerkt.
Werken op hoogte is al vele jaren een prioriteit voor de meeste regelgevers en inspecteurs voor veiligheid op de werkplek over de hele wereld. Ongetwijfeld zullen de meeste lezers van dit tijdschrift werkzaamheden op hoogte beschouwen als een potentieel 'hoog risico' dat een zorgvuldige beoordeling en planning en zorgvuldige uitvoering vereist. Maar waarom wordt onze inschatting van deze risico's niet gedeeld door de werknemers die de taak uitvoeren? En waarom lijken zij zich niet bewust van het reële gevaar dat zij lopen?
Vallen van de sterren (en strepen)
Vallen van hoogte is een van de meest voorkomende oorzaken van opname op de spoedeisende hulp in de Verenigde Staten van Amerika, het Verenigd Koninkrijk en verschillende andere zogenaamd "ontwikkelde" landen. Onverwacht staat het ook in de top 10 van sterfgevallen door ongevallen in veel van deze landen. Waarom is ons denken dan niet zo ver ontwikkeld dat we de risico's zien voor wat ze zijn? Maar het zijn niet alleen de gewone mensen - in de afgelopen 12 maanden maakte Brad Pitt een val, waardoor zijn knappe gezicht geschaafd en getekend achterbleef, en ook Tom Cruise onderging een soortgelijk lot.
En de winnaar is...
In het Verenigd Koninkrijk is er zelfs een nationaal toernooi ter erkenning van het fenomeen. De "Idioten op ladders wedstrijd erkent de domheid van de mensheid bij het werken op hoogte. De winnaar van dit jaar is een man die op het dak van een gebouw staat en belast is met een schilderklus. Omdat hij inziet hoe moeilijk het is een steiger te bouwen op een moeilijk bereikbare plaats, construeert hij zijn eigen steiger op creatieve wijze met behulp van drie ladders: één aan elke kant om te fungeren als poten of stutten, en een derde horizontaal geplaatst tussen hen in om een platform te creëren waarop hij kan balanceren en proberen te werken.
Het klinkt allemaal als een leuke grap, maar er is natuurlijk ook een serieuze kant. De afgelopen negen jaar heeft de UK Ladder Association de "wedstrijd" gebruikt als een manier om haar jaarlijkse Ladder Exchange-campagne te promoten, waarbij oude ladders kunnen worden ingeruild voor nieuwe. Het doel van de campagne is duidelijk: het aantal beschadigde, gebroken of ongeschikte ladders in gebruik verminderen en mensen aanmoedigen om meer na te denken over veilig werken op hoogte. De vereniging meldt dat de campagne er in de loop der jaren toe heeft geleid dat enkele duizenden onveilige ladders uit gebruik zijn genomen "waardoor het risico van een ongeval als gevolg van een versleten of defecte ladder is verminderd". Maar het gaat niet alleen om de verkoop van meer nieuwe ladders: "Even belangrijk is het feit dat kopers en gebruikers van ladders, en de mensen die toezicht houden op het gebruik ervan, worden aangemoedigd om na te denken over veiligheid op hoogte in het algemeen."
Het is dit laatste idee dat mij aanspreekt. Denk eens aan de werkzaamheden op hoogte op uw werkplek. Ik durf te wedden dat de meeste apparatuur die wordt gebruikt in orde is, goed wordt onderhouden en vaak wordt gebruikt op de juiste manier waarvoor ze is ontworpen. Hoe komt het dan dat werken op hoogte nog steeds een van de belangrijkste oorzaken is van overlijden en ernstig letsel over de hele wereld? Is het simpelweg omdat een val van hoogte doorgaans een groter potentieel heeft om te doden of te verminken? Nee, het echte probleem is de perceptie - risicoperceptie om precies te zijn. Mensen zien de risico's gewoon niet. Hier zijn vier recente gevallen van dodelijke ongevallen om mijn punt te illustreren.
Geval één
Een zwangere werkneemster viel drie meter door een open kelderluik in een nachtclub in het Verenigd Koninkrijk. De 23-jarige vrouw was druk aan het werk achter de bar, draaide zich om om meer drankjes te halen voor een klant en merkte het gat in de vloer achter haar niet op - het luik was opengelaten door een andere werkneemster die in de kelder was afgedaald om voorraden te halen - en viel prompt van de trap naar de kelder beneden Het openen van het kelderluik achter de bar was gebruikelijk, vooral in drukke tijden waarin regelmatig voorraden moesten worden aangevuld. De benadeelde werkte al enkele maanden in de bar en was vertrouwd met de praktijk van het openen van het luik, omdat hij eerder zelf voorraad uit de kelder had gehaald en zelfs over het open luik was gestapt om andere delen van de bar te bereiken.
Geval twee
In Lahore, Pakistan, is een arbeider overleden nadat hij van een kraan was gevallen tijdens werkzaamheden boven het hoofd om een nieuwe lijn in het metronet aan te leggen. De man had zich langs de balk van de kraan gewaagd om een loszittend stuk pijp te vervangen toen hij uitgleed en dood neerviel. Zijn activiteiten in de lucht vonden plaats slechts enkele dagen na een toolbox talk over de gevaren van werken op hoogte, waarbij de nadruk werd gelegd op de noodzaak om "altijd een harnas om te doen".
Geval drie
In Australië kwam een werknemer om het leven toen hij een schaarlift bediende tijdens de bouw van het nieuwe Royal Adelaide Hospital. De werknemer liep dodelijke verwondingen op toen hij werd verpletterd tussen de lift en een betonnen plaat boven hem. De overledene was de enige die de schaarlift bediende, en hij was het die het platform naar het plafond tilde. Het incident leek opvallend veel op een eerder ongeval in november 2014 op hetzelfde terrein.
Geval vier
Een werknemer op het olieplatform Brent Charlie van Shell stortte 23 meter in de Noordzee toen een scherpe rand zijn toegangskoord doorbrak. De werknemer was met een abseil door een toegangsluik afgedaald om gevallen voorwerpen en puin van onder het hoofddek te halen. Toen hij klaar was met zijn taak, begon hij weer naar boven te klimmen, maar zijn gewicht trok het touw strak tegen de scherpe rand van het toegangsluik, waardoor het doorbrak en hij dood neerviel.
In elk van deze vier gevallen, zelfs op basis van de beperkte informatie die ik heb verstrekt, ben ik er zeker van dat u de risico's al ziet en cruciale actiepunten opmerkt. Het lijkt er dus op, althans op het eerste gezicht, dat elke werknemer de risico's niet zag op de manier die wij van hem zouden verwachten.
Beoordeling van de risico's
Uit de eerder genoemde ongevallen komen twee belangrijke punten naar voren. Het eerste betreft de beoordeling van de werkelijke risico's - uit latere onderzoeken bleek in elk van de gevallen dat de formele risicobeoordelingen in het beste geval ontbraken. In twee van de gevallen waren de risicobeoordelingen niet eens voltooid.
In haar onderzoek naar de dood van het olieplatform stelde de toezichthouder (de Britse Health and Safety Executive) bijvoorbeeld vast dat de taak niet goed was gepland: "Bij een juiste beoordeling van de risico's van de werkzaamheden zou zijn gebleken dat de potentieel scherpe rand een zeer duidelijk gevaar vormde voor iedereen die aan de touwen hing en eraan werkte. Maar het bleek dat in de risicobeoordeling geen rekening was gehouden met het risico dat touwen door dergelijke scherpe randen zouden worden doorgesneden of beschadigd en dat in plaats daarvan slechts werd verwezen naar "algemene (werken op hoogte) procedures ... in plaats van echt gericht te zijn op het werk in kwestie".
Ik ben ervan overtuigd dat de lezers vertrouwd zijn met de kunst van een degelijke risicobeoordeling en ik ben niet van plan om hier de ruimte te gebruiken om door te drammen over het belang hiervan, of over het vastknopen en afzetten van gebieden beneden, of over het gebruik van helmen boven en beneden: Laten we in plaats daarvan dieper graven. De tweede belangrijke kwestie is misschien wel de moeilijkste: risicoperceptie. Laten we terugkeren naar het olieplatform. Tijdens het opzetten van het werk waren de overledene en zijn teamleden zich ervan bewust dat de toegangstouwen over de rand van het luik moesten lopen, maar ze zagen niet het zeer reële risico dat het touw door de rand van het luik zou worden doorgesneden.
Gouden regels
Werken op hoogte maakt vaak deel uit van de Gouden Regels voor gezondheid en veiligheid op de werkplek van een organisatie. De logica achter Gouden Regels is verstandig: identificeer de grootste risico's op dodelijk of ernstig letsel en stel een absolute niet-onderhandelbare regel op voor de beheersing ervan. Net als op de Pakistaanse bouwplaats in de casestudie hierboven, hebben veel van onze klanten in het verleden een verklaring opgenomen zoals "Alle werkzaamheden op hoogte moeten naar behoren worden gecontroleerd. Wie op hoogte werkt, moet altijd een harnas dragen en vastgeklikt zijn". Maar dat betekent toch niet dat het altijd zo gebeurt? Kan het zijn dat de risicobeleving van de werknemers niet overeenkomt met de bedoeling van de regel?
Nog maar een paar weken geleden had ik een behoorlijk stevige veiligheidsinstructie gevolgd voordat ik werd rondgeleid op een grote bouwplaats in het centrum van Johannesburg. De bouw van een nieuw wereldwijd hoofdkantoor was inderdaad ontzagwekkend, met 10 verdiepingen bovengronds en nog eens 3 ondergronds; het gebouw was prachtig, zowel qua omvang als qua architectonische pracht. De Gouden Regels van de werf lagen me nog vers in het geheugen. Regel 4 ging over werken op hoogte: "Onder werken op hoogte wordt verstaan alle werkzaamheden die meer dan 1,2 meter boven de grond worden verricht. Harnassen en vanglijnen moeten voor elk gebruik worden gecontroleerd. Werknemers moeten zich bij werkzaamheden op hoogte altijd aan een veilig punt vastklemmen." Duidelijk en helder, dacht ik. Toen ik het terrein opging, stond ik in wat de hoofdontvangstruimte zou worden, een enorme ruimte met een enorm gewelfd glazen plafond. Vanaf hier voelde ik me als een kleine mier terwijl ik omhoog keek naar de galerijen van elke verdieping boven me. Via de steigertrap klommen we naar het dak. Op de vijfde verdieping hadden we echter reden om te breken. Twee mannen, geknield op de vloer, werkten aan de bevestiging van de ramen van de galerijen. Beiden droegen een harnas; geen van beiden was vastgeklikt. Op de vraag naar de Gouden Regel voor werken op hoogte was hun antwoord treffend: "Je moet je vastklikken als je meer dan 1,2 meter hoog bent." Maar ik was verrast toen hij eraan toevoegde: "We zitten echter op de grond, niet op een steiger of ladder, dus dat geldt hier niet voor ons." Zelfs toen mijn gids knikte naar de val van vijf verdiepingen slechts een paar meter van waar de man zat, was hij nog steeds verbaasd. Hij had begrepen dat hij eerst ergens op moest zijn geklommen om de regel te laten gelden. Hoewel hij wist dat hij zich op de vijfde verdieping bevond van een skeletachtig bouwwerk dat nog in aanbouw was, en al wekenlang elke dag op en neer was gegaan op alle niveaus, zag hij het zeer reële en zeer ernstige risico van een val van hoogte recht voor zijn neus niet. Voor deze man was alles normaal. Hij bracht zijn dag door met het installeren van raambeugels, meestal zittend of knielend op de grond. Soms op niveau één, soms niveau drie, vier, vijf, 10. Hij was zo vertrouwd geraakt met de hoogtes dat hij het risico niet zag, noch de toepasbaarheid van de regel.
Uit verdere gesprekken met onze man bleek dat hij in zijn loopbaan nog nooit een val van hoogte had gemaakt; hij was "altijd voorzichtig geweest", voegde hij eraan toe. Dit idee dat een schat aan ervaring ons onoverwinnelijk maakt voor risico's wordt bij sommige mensen versterkt omdat zij zeggen "het is mij nooit overkomen". Maar zoals ik in eerdere artikelen en ook in mijn boek Van ongelukken naar nul, de afwezigheid van ongevallen staat niet gelijk aan het bestaan van veiligheid.
Vraag iemand die een val van hoogte heeft overleefd en bijna iedereen zal zeggen dat hij het niet zag aankomen. Sommigen zullen zelfs hun verhaal willen delen in de hoop dat het voorkomt dat iemand anders hetzelfde lot ondergaat, zoals Jason Anker uit het Verenigd Koninkrijk. Jason viel van een ladder toen hij begin twintig was en is de rest van zijn leven vanaf zijn middel verlamd geweest. Jason, die van Hare Majesteit Koningin Elizabeth II een MBE heeft gekregen, reist onvermoeibaar de wereld rond - in zijn rolstoel - om het hartverscheurende verhaal van die noodlottige dag te vertellen en hoe het zijn leven sindsdien heeft beïnvloed.
Samengevat
Dus wat kunnen we doen aan risicoperceptie? Of het nu gaat om werken op hoogte of een andere potentieel risicovolle taak, misschien kan een andere invalshoek helpen. Maar al te vaak worden risicobeoordelingen achter het bureau uitgevoerd. Als de beoordelaar naar de werkplek gaat, gebeurt dat vaak in relatieve stilte, waarbij de werknemers zelf misschien worden genegeerd. In ons streven naar veiligheid op de werkplek is de betrokkenheid van de werknemers van vitaal belang. Het is tijd voor een dialoog in plaats van afstemming over risico's. Vraag de werknemers eens: "Wat is er langzaam lastig of ongemakkelijk aan om dit werk veilig te doen?" - Het is een goede manier om hen aan het denken te zetten. U krijgt suggesties voor verbetering, of de bevestiging dat de zaken onder controle zijn. In dat laatste geval hebt u ruimte voor een vervolgvraag: "Als ik vandaag met u zou werken, wat zou ik dan moeten weten om na het werk veilig naar huis te gaan?". Meer denkwerk wordt aangemoedigd, en een mondelinge bevestiging van de risico's, regels en procedures die aan het werk verbonden zijn, dient als saillante herinnering voor de werknemer. Als u een risico ziet dat nog niet is genoemd, kunt u dat op dit punt in het gesprek inbrengen en het gesprek voortzetten. U zou zelfs kunnen zeggen: "Wat kunnen we doen om deze taak nog veiliger te maken?". Veiligheidsdialogen zoals deze kunnen op elk moment worden gevoerd, niet alleen tijdens het risicobeoordelingsproces, en door iedereen, niet alleen door de veiligheidsmanager. Ze kunnen zelfs dagelijks door managers en supervisors worden gebruikt om het risicobewustzijn op de werkplek te vergroten.
De tijd van toolbox talks met idioten op ladders is voorbij, laten we verder gaan dan 'superhelden op stelten' en ouderwetse conversatie gebruiken om onze werknemers te betrekken, in staat te stellen en uit te rusten met verbeterde risicoperceptievaardigheden. Het zou hen - en u - er wel eens van kunnen weerhouden uit de gratie te vallen.
Andrew Sharman is Chi 5f Executive van R1/S, een wereldwijd adviesbureau gespecialiseerd in veiligheidscultuur en leiderschap in organisaties. Met een sterke staat van dienst in het verbeteren van de cultuur en het mogelijk maken van uitmuntendheid voor NGO's en commerciële organisaties over de hele u-wereld in industriesectoren zoals mijnbouw, bouw, olie en gas, farmaceutica, FAICG en meer. Kom meer te weten op www.fromaccidentstozero.com
